Coopération et coordination du parcours de la personne

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Objectif de la gestion du parcours dans le médico-social

L'objectif est de permettre aux Français de recevoir « les bons soins par les bons professionnels dans les bonnes structures, au bon moment ». Cela, en bénéficiant d’un égal accès à la santé, de prises en charge lisibles, accessibles, complètes et de qualité, ainsi que d’une organisation sanitaire et sociale rationalisée et plus efficiente. Et surtout, satisfaire à la demande des patients et de leurs proches en faisant évoluer les soins et les services. En effet, la médecine de parcours amène à un changement de paradigme profond : l’adaptation de la prise en charge, des relations entre professionnels, des structures et des moyens autour des personnes, de leur entourage et de leurs besoins… et non plus l’inverse. Il s'agit donc avant tout de cesser de raisonner par secteur : soins de ville, soins hospitaliers, soins médico-sociaux… Un parcours s’entend comme la prise en charge globale, structurée et continue de la personne (usagers ou patients selon les secteur), au plus près de chez eux. Ceci nécessite une évolution majeure de notre système de santé pour réunir prévention, soins, suivi médico-social voire social. Il s'agira de faire émerger les « soins primaires » et accompagner le « virage ambulatoire » nécessaire à une meilleure gradation des prises en charge.

Concrètement, cela suppose l’intervention coordonnée et concertée des professionnels de santé et sociaux, tant en ville qu’en établissement de santé, médico-social et social, en cabinet libéral, en maison de santé ou en centre de santé, en réseau de santé… Pour chaque usager, des facteurs déterminants comme l’hygiène, le mode de vie, l’éducation, le milieu professionnel et l’environnement devront être pris en compte.

Cette approche permettra notamment de faire face à l’allongement de la durée de la vie, au développement des maladies chroniques ou encore les inégalités sociales et les disparités territoriales.

Une approche de parcours globale et graduée

3 niveaux de prise en charge sont identifiés :
  • les parcours de santé, qui articulent les soins avec, en amont, la prévention en santé et sociale et, en aval, l’accompagnement médico-social et social, le maintien et le retour à domicile
  • les parcours de soins, qui permettent l’accès aux consultations de 1er recours et, quand cela est nécessaire, aux autres lieux de soins : hospitalisation programmée ou non (urgences), hospitalisation à domicile (HAD), soins de suite et de réadaptation (SSR), unité de soins de longue durée (USLD) et établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)
  • Les parcours de vie, qui envisagent la personne dans son environnement : famille et entourage, scolarisation, prévention de la désinsertion professionnelle, réinsertion, logement…


Liste des pratiques actions-sociales

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